Klinik für Endokrine Chirurgie

Die endokrine Chirurgie beschäftigt sich mit den Hormon bildenden Drüsen des Körpers. Dies sind für die Visze­r­al­chir­urgie die Schild­drüse, die Neben­schild­drüsen, die Bauch­spei­chel­drüse und die Neben­nieren. Erkran­kungen an diesen Organen sind glück­li­cher­weise vornehmlich gutartige Geschwulste, die aber über eine vermehrte Produktion der entspre­chenden Hormone zu einer oftmals erheb­lichen Erkrankung führen können.

Ein beson­derer Schwer­punkt des Kranken­hauses liegt in der Operation der Schild­drüse sämtlicher Schwe­re­grade. Zur Überwa­chung kommt ein Gerät zum Aufzeichnen und Erkennen der Stimm­band­nerven – Nervus rekurrens – zur Anwendung. Dadurch soll den Patienten auch nach der Operation ihre Stimme erhalten bleiben.

Priv.-Doz. Dr. med. Wulf Hamelmann 
Chefarzt Klinik für Endokrine Chirurgie
Facharzt für Chirurgie

Weiter­füh­rende Informationen:

Schild­drüse, Nebenschilddrüse

Operation der Schilddrüse

Der häufigste Grund für eine Operation der Schild­drüse ist deren Vergrö­ßerung, seltenere Indika­tionen stellen die Schild­drü­sen­über­funktion oder Tumore dar. Eine Reihe von Ursachen sind für die Schild­drü­sen­ver­grö­ßerung – Struma – bekannt, wobei in Deutschland der Jodmangel die wichtigste Ursache ist. Es ist die erfor­der­liche tägliche Jodauf­nahme bei durch­schnitt­lichen Ernäh­rungs­ge­wohn­heiten nicht gewähr­leistet, und eine gezielte, zusätz­liche Jodbei­mengung zu den Mahlzeiten findet für gewöhnlich nicht ausrei­chend statt.

Jod besitzt eine entschei­dende Funktion im Regel­kreislauf der Schild­drü­sen­funktion und ein über Jahre bestehender Mangel führt über eine zunächst diffuse zu einer dann knotigen Vergrö­ßerung der Schild­drüse. Diese beein­trächtigt zwar meistens die Funktion der Schild­drüse nicht, kann jedoch auch zu Schild­drü­senüber- oder unter­funktion führen oder gar eine Unter­scheidung zu bösar­tigen Tumoren bilden. Die folgenden Symptome stellen Gründe für eine Operation der Schild­drüse dar:

  • Vergrö­ßerung der Schild­drüse mit Beein­träch­tigung benach­barter Organe, z. B. der Luftröhre
  • Knotige Schild­drü­sen­ver­grö­ßerung mit mecha­ni­scher Beein­träch­tigung z. B. beim Schlucken
  • Entstehung von Arealen in der Schild­drüse, die übermäßige Mengen von Schild­drü­sen­hormon produ­zieren und somit zur Überfunktion führen (Adenome=heiße Knoten)
  • kosme­tische Beeinträchtigung
  • Verdacht auf einen bösar­tigen Schild­drü­sen­tumor (oft als kalte Knoten)
  • Autoimmune Schild­drü­sen­er­kran­kungen (Morbus Basedow)
  • Schmerz­hafte Entzün­dungen der Schilddrüse

Vor einer Operation an der Schild­drüse sollte grund­sätzlich eine Ultra­schall­un­ter­su­chung zur Größen­be­stimmung, eine Schild­drü­senszin­ti­grafie zur Funkti­ons­über­prüfung und eine  Bestimmung der Schild­drü­sen­hormone durch­ge­führt werden. Hierdurch kann eine mögli­cher­weise vorlie­gende Über- oder Unter­funktion festge­stellt und gegebe­nen­falls vorher entspre­chend thera­piert werden. Eine Kehlkopf­spie­gelung, die beim nieder­ge­las­senen Facharzt für HNO durch­ge­führt werden kann, kann der Kontrolle der Stimm­band­nerven dienen.

Die Opera­ti­onsform bei Schild­drü­sen­ver­grö­ße­rungen hat sich in den letzten Jahren gewandelt. Durch die Einführung des Neuro­mo­ni­toring kann man nun relativ gefahrlos auch weiter hinten direkt am Stimm­bandnerv gelegene Knoten entfernen, so dass insgesamt eine etwas radikalere Vorge­hens­weise unter sicherer Entfernung aller krank­haften Verän­de­rungen bevorzugt wird.

Kompli­ka­tionen, die sich nach einer Schild­drü­sen­ope­ration entwi­ckeln können, bestehen im Wesent­lichen aus der Nachblutung, der Verletzung der Stimm­band­nerven oder der Verletzung benach­barter Struk­turen, hier vor allem der Neben­schild­drüsen. Eine postope­rative Schild­drü­sen­un­ter­funktion kann als Folge der Operation entstehen, wenn soviel krank­haftes Gewebe entfernt werden muss, dass der verblei­bende Schild­drü­senrest nicht mehr zu einer Aufrecht­erhaltung der Hormon­pro­duktion genügt. In diesem Fall muss eine Substi­tu­ti­ons­the­rapie einge­leitet werden.

Alle Opera­tionen an der Schild­drüse werden in unserer Klinik täglich mehrfach und routi­ne­mäßig durch­ge­führt. Zusätzlich steht bei jeder Operation an der Schild­drüse ein spezi­elles Gerät zur Verfügung, mit dessen Hilfe der Stimm­bandnerv während der Operation identi­fi­ziert und geschont werden kann (Neuro­mo­ni­toring). Seit Einsatz dieses Nerven­sti­mu­lators konnte die Gefahr einer intra­ope­ra­tiven Nerven­ver­letzung auf unter 0,5 Prozent reduziert werden.

Nach sterilem Abwaschen der Halsregion wird das Opera­ti­ons­gebiet mit sterilen Tüchern umlegt. Über einen Hautschnitt circa zwei Zenti­meter oberhalb des Schlüs­sel­beines am Hals wird die Schild­drüse freigelegt. Die Länge des Schnittes hängt von der Größe der Schild­drüse ab und kann deshalb unter­schiedlich ausfallen. Nach entspre­chender Freilegung wird alles krankhaft verän­derte Gewebe

entfernt. Während der Operation wird die Funktion beider Stimm­band­nerven ständig überprüft. Vor Verschluss der Wunde werden manchmal ein bis zwei Drainagen einge­bracht, die einer­seits Wundsekret drainieren, anderer­seits eine Nachblutung erkennen lassen. Mit einer kosme­ti­schen Klebung der Haut wird der Eingriff beendet. Das entnommene Schild­drü­sen­gewebe wird zur feinge­web­lichen Unter­su­chung in die Patho­logie geschickt.

Am ambulanten, prästa­tio­nären Tag – danach darf der Patient wieder nach Hause – erfolgen neben den Aufnah­me­for­malien für gewöhnlich eine Blutent­nahme, es wird ein EKG und ggf. eine Röntgen­auf­nahme der Lunge angefertigt und es erfolgen die Aufklä­rungs­ge­spräche über die Art der Operation und der Narkose. In den meisten Fällen wird am Folgetag die Operation durch­ge­führt. Im Anschluss kommt der Patient zurück auf die Station, voraus­ge­setzt es liegen keine Zusatz­er­kran­kungen vor, die einen Inten­siv­sta­ti­ons­auf­enthalt nötig machen. Die mögli­cher­weise einge­brachten Drainagen werden für gewöhnlich am ersten postope­ra­tiven Tag entfernt. Sollten sich danach keine unerwar­teten Probleme einstellen, kann der Patient die Klinik am Folgetag verlassen.

Die weitere Nachsorge geschieht durch den Hausarzt und sollte neben einer angemes­senen Rezidiv­pro­phylaxe – Jod-Einnahme – nach circa sechs Wochen eine Szinti­grafie zur Bestimmung der Schild­drü­sen­funktion beinhalten. Liegt eine Schild­drü­sen­un­ter­funktion vor, muss mit einem Hormon­prä­parat die Funktion der Schild­drüse unter­stützt werden.

Die Dauer der Krank­meldung bei einer Schild­drü­sen­ope­ration beträgt norma­ler­weise zwischen zwei und drei Wochen.

Operation der Nebenschilddrüse

Die Neben­schild­drüse hat ihren Namen aufgrund ihrer Lage an der Hinter- bzw. Seitenwand der Schild­drüse. Der Mensch hat im Regelfall vier Neben­schild­drüsen, die im Wesent­lichen für den Kalzi­um­haushalt des Körpers und damit vor allem für den Knochen­stoff­wechsel verant­wortlich sind. Im Gegensatz zur Schild­drüse ergibt sich die Notwen­digkeit einer Operation der Neben­schild­drüse haupt­sächlich aufgrund einer krankhaft verän­derten Funktion. Die Neben­schild­drü­sen­über­funktion, auch Hyper­pa­ra­thy­reo­idismus genannt, führt daher neben Störungen des Knochen­wachstums unter anderem zu Nieren­er­kran­kungen, Magen­ge­schwüren und Gallen­bla­sen­steinen. Versagt die konser­vative, medika­mentöse Therapie, so muss eine operative Reduktion des Neben­schild­drü­sen­ge­webes erzielt werden.

Prinzi­piell gibt es drei mögliche Ursachen für eine Nebenschilddrüsenüberfunktion: 

  • Bei der primären Form entziehen sich eines oder mehrere Neben­schild­drü­sen­kör­perchen der Kontrolle des Körpers und produ­zieren zu hohe Mengen des Nebenschilddrüsenhormons
  • Bei der sekun­dären Form führt eine Erkrankung der Nieren zu einer reaktiven Überpro­duktion des Nebenschilddrüsenhormons
  • In sehr seltenen Fällen kann ein bösar­tiger Neben­schild­drü­sen­tumor zu einer Überfunktion führen.

Da die Neben­schild­drü­sen­kör­perchen sehr klein sind und in ihrer Lage sehr variieren können, sollte vor jeder Operation eine Lokali­sa­ti­ons­dia­gnostik durch­ge­führt werden. Diese beinhaltet neben einem Ultra­schall eine besondere Neben­schild­drü­senszin­ti­grafie. Zudem werden alle Schild­drü­sen­un­ter­su­chungen durch­ge­führt, da im Fall einer Schild­drü­sen­er­krankung diese in der gleichen Operation saniert werden sollte.

Prinzi­piell bedürfen Opera­tionen an der Neben­schild­drüse einer beson­deren Erfahrung und sollten nur an Kliniken operiert werden, die entspre­chende Kennt­nisse im Umgang mit diesem Krank­heitsbild besitzen.

Generell ist das Ziel einer Operation eine Reduktion des Neben­schild­drü­sen­ge­webes zu erzielen die in einer Norma­li­sierung des Hormon­spiegels mündet, ohne dass eine Neben­schild­drü­sen­un­ter­funktion entsteht. Die Schwie­rigkeit hierbei liegt darin, nicht zu viel und nicht zu wenig zu entfernen.

Im Falle der primären Überfunktion gilt es daher, die der Regulation entzo­genen Neben­schild­drüsen während der Operation sicher zu identi­fi­zieren und zu entfernen. Die übrigen Neben­schild­drü­sen­kör­perchen werden belassen. Bei der sekun­dären Erkran­kungsform sind alle vier Drüsen in gleichem Maße an der Entstehung der Überfunktion beteiligt, sodass die operative Strategie hier eine andere sein muss. Hier werden alle Neben­schild­drü­sen­kör­perchen entfernt und ein gewisser Anteil des Gewebes, der zur Aufrecht­erhaltung der Funktion ausrei­chend ist, wieder einge­pflanzt. Dies geschieht meist am Unterarm, damit im Falle der Wiederkehr der Erkrankung nicht erneut am Hals operiert werden muss. Alter­nativ kann auch ein kleiner Rest einer Neben­schild­drüse belassen werden.

Beide Opera­tionen werden an unserer Klinik von erfah­renen Opera­teuren durch­ge­führt und es steht zusätzlich ein Gerät zur Verfügung, mit dem schon während der Operation der Spiegel des Neben­schild­drü­sen­hormons gemessen werden kann, um den Opera­ti­ons­erfolg schon während des Eingriffs zu sichern. Dies gewähr­leistet eine maximale Sicherheit für die Patienten. Der im Absatz „Schild­drüse“ erwähnte Nerven­sti­mu­lator wird routi­ne­mäßig bei jeder Operation der Neben­schild­drüsen eingesetzt.

Vorbe­reitung, Hautschnitt und Präpa­ration erfolgen im Wesent­lichen wie im Absatz „Schild­drüse“ beschrieben. Bei beiden Erkran­kungs­formen werden im Folgenden zunächst alle Neben­schild­drü­sen­kör­perchen identi­fi­ziert und krankhaft verän­dertes Gewebe entfernt. Dieses wird zur feinge­web­lichen Unter­su­chung geschickt. Ist bereits vor der Operation durch die Szinti­graphie und die Ultra­schall­un­ter­su­chung eine genaue Lage der verän­derten Neben­schild­drüse bekannt, so kann auch eine „minimal invasive“ Opera­ti­ons­technik angewendet werden. Dies bedeutet für den Patienten eine verkürzte Opera­ti­ons­dauer und einen kleineren Hautschnitt am Hals.

Im Falle einer sekun­dären Überfunktion wird im Anschluss ein Teil des entnom­menen Gewebes in den Unterarm implan­tiert. Dazu wird am rückwär­tigen Unterarm ein kleiner Schnitt angelegt und die Partikel in eine Muskel­tasche einge­bracht. Während der Operation wird die Intaktheit der Stimm­band­nerven ständig überprüft und zudem in bestimmten Abständen der Neben­schild­drü­sen­hor­mon­spiegel kontrol­liert, um postope­rative Unter­funktion zu vermeiden.

Bei Opera­tionen wegen einer sekun­dären Überfunktion wird ein Teil des entnom­menen Gewebes einge­froren und in einer Gewebebank gelagert. So besteht die Möglichkeit im Falle einer postope­rativ auftre­tenden Unter­funktion patien­ten­ei­genes Gewebe zur erneuten Implan­tation zu verwenden. Kompli­ka­tionen, die sich als Folge dieses Eingriffes ergeben können, entsprechen denen bei Schild­drü­sen­ope­ra­tionen. Darüber hinaus besteht trotz aller Vorsichts­maß­nahmen die Gefahr einer postope­ra­tiven Unter­funktion der Nebenschilddrüse.

Mit Ausnahme der etwas anders gearteten Vorbe­rei­tungen entspricht der stationäre Aufenthalt im wesent­lichen den im Abschnitt „Schild­drüse“ beschrie­benen Gegeben­heiten wie oben beschrieben. Die Nachsorge von Patienten mit Neben­schild­drü­sen­er­kran­kungen sollte durch einen Endokri­no­logen erfolgen und umfasst insbe­sondere die regel­mäßige Kontrolle der Neben­schild­drü­sen­hormone und des Blutkalziumspiegels.

Neben­niere

Minimal-invasive Neben­nie­ren­chir­urgie

Die Neben­niere ist eine hormon­pro­du­zie­rende Drüse und liegt auf oder an den Nieren. Sie wird in Neben­nie­ren­rinde und -mark einge­teilt. Viele Erkran­kungen der Neben­niere sind durch gutartige hormon­bil­dende Tumore verur­sacht. Durch deren Entfernung können Patien­tinnen und Patienten in der Regel vollständig geheilt werden. Aber auch bösartige Tumore der Neben­niere kommen vor und stellen eine Indikation für eine Operation dar.

Operation 

Ein weniger als sieben Zenti­meter großer gutar­tiger Neben­nie­ren­tumor kann heute mit einem minimal-invasiven Verfahren entfernt werden. Hierzu werden vier kleine Schnitte an der Bauchhaut gesetzt und der Eingriff laparas­ko­pisch über den Bauchraum durch­ge­führt. Im Falle sehr großer und bösar­tiger Tumore ist aller­dings noch die offene Operation das Standardverfahren.

Sie finden hier einen Film über die endokrine Chirurgie am Marienkrankenhaus Kassel

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